BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE NHÂN VIÊN DOANH NGHIỆP
Sự khác biệt cảm nhận từ dịch vụ:
– Không cần phải kiểm tra sức khỏe trước khi tham gia bảo hiểm
– Sử dụng hệ thống bảo lãnh viện phí rộng rãi trên khắp cả nước
– Giải quyết hồ sơ bồi thường nhanh chóng, chính xác
Đối tượng bảo hiểm:
– Là thành viên thuộc các tổ chức được thành lập và hoạt động tại Việt Nam
– Người phụ thuộc hợp pháp của các thành viên được bảo hiểm
– Độ tuổi 15 ngày tuổi đến 65 tuổi.
Bảo hiểm PVI không bảo hiểm cho:
– Người đang bị bệnh tâm thần, bệnh phong, ung thư
– Người bị tàn tật hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lện
– Người đang trong thời gian điều trị bệnh hoặc thương tật
QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE NHÂN VIÊN DOANH NGHIỆP
A. Bảo hiểm tai nạn cá nhân:
– Tử vong/thương tật toàn bộ vĩnh viễn do tai nạn
– Thương tật bộ phận vĩnh viễn do tai nạn
– Trợ cấp ngày trong thời gian điều trị
– Chi phí y tế do tai nạn
B. Chi phí y tế do ốm đau, bệnh tật, thai sản:
– Chi trả chi phí cho nằm viện, phẫu thuật
– Các quyền lợi khác chi tiết theo bảng quyền lợi Chăm sóc sức khỏe
C. Điều trị ngoại trú & Điều trị răng
D. Bảo hiểm sinh mạng: Chết hoặc tàn tật toàn bộ vĩnh viễn do ốm đau, bệnh tật, thai sản
BẢN QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHĂM SÓC SỨC KHỎE NHÂN VIÊN DOANH NGHIỆP THAM KHẢO
| QUYỀN LỢI BẢO HIỂM CHI TIẾT | ||||
| Đơn vị tính VNĐ | ||||
| STT | Quyền lợi bảo hiểm | Chương trình 1 | Chương trình 2 | Chương trình 3 |
| Số người tham gia bảo hiểm | ….người | |||
| A | Bảo hiểm sinh mạng: Tử vong do bất kỳ nguyên nhân nào (trừ tai nạn) | |||
| – | Phạm vi lãnh thổ | Việt Nam | ||
| – | Số tiền bảo hiểm/người | 100.000.000 | 100.000.000 | 200.000.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 220.000 | 220.000 | 440.000 |
| B | Bảo hiểm tai nạn 24/24: | |||
| – | Phạm vi lãnh thổ | Toàn thế giới | ||
| 1 | Tử vong, thương tật toàn bộ vĩnh viễn | |||
| – | Số tiền bảo hiểm/người/vụ | 100.000.000 | 100.000.000 | 200.000.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 99.000 | 99.000 | 198.000 |
| 2 | Thương tật bộ phận vĩnh viễn | Tỷ lệ phần trăm trên số tiền bảo hiểm theo Bảng tỷ lệ trả tiền bảo hiểm thương tật. | ||
| 3 | Chi phí y tế do tai nạn | |||
| – | Số tiền bảo hiểm/người/năm | 40.000.000 | 40.000.000 | 60.000.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 352.000 | 352.000 | 352.000 |
| 4 | Thương tật tạm thời: trợ cấp trong thời gian điều trị y tế do tai nạn (tối đa 90 ngày/thời hạn bảo hiểm) | |||
| – | Số tiền bảo hiểm/người/ngày | 100.000 | 100.000 | 200.000 |
| – | Số tiền bảo hiểm/người/năm | 9.000.000 | 9.000.000 | 18.000.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 50.000 | 50.000 | 50.000 |
| C | Chi phí nằm viện và phẫu thuật: Chi phí nằm viện, phẫu thuật và chi phí khác do ốm đau, bệnh tật, thai sản. | |||
| – | Phạm vi lãnh thổ | Việt Nam | ||
| – | Số tiền bảo hiểm/người/năm | 50.000.000 | 70.000.000 | 105.000.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 1.210.000 | 1.540.000 | 1.963.500 |
| – | Mức miễn thường | Không áp dụng | ||
| – | Giới hạn phụ như sau: | |||
| 1 | Viện phí trong thời gian nằm viện | 2.500.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm | 3.500.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm | 5.250.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm |
| Tiền giường | ||||
| Xét nghiệm hoặc chẩn đoán hình ảnh | ||||
| Thuốc điều trị | ||||
| Chi phí đỡ đẻ | ||||
| Các chi phí y tế khác trong thời gian nằm viện | ||||
| (Áp dụng cho cả trường hợp điều trị trong ngày) | ||||
| 2 | Chi phí phẫu thuật (bao gồm cả phẫu thuật trong ngày, tiểu phẫu) | Chi trả toàn bộ, tối đa tới số tiền bảo hiểm | ||
| Chi phí phẫu thuật bao gồm: | ||||
| Phí phẫu thuật ; | ||||
| Chi phí gây mê; | ||||
| Chi phí phòng mổ; | ||||
| Các chi phí y tế cần thiết khác trong quá trình phẫu thuật. | ||||
| 3 | Điều trị cấp cứu | Chi trả toàn bộ, tối đa tới số tiền bảo hiểm | ||
| 4 | Các quyền lợi khác: | |||
| a | Chi phí trước khi nhập viện theo chỉ định của bác sĩ (trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện)/năm | 2.500.000 | 3.500.000 | 5.250.000 |
| b | Chi phí điều trị sau khi xuất viện (trong 30 ngày kể từ ngày xuất viện)/ năm | 2.500.000 | 3.500.000 | 5.250.000 |
| c | Chi phí y tế chăm sóc tại nhà ngay sau khi xuất viện (tối đa 15 ngày/năm) | 2.500.000 | 3.500.000 | 5.250.000 |
| d | Cấy ghép nội tạng (không bảo hiểm chi phí mua các bộ phận nội tạng và chi phí hiến nội tạng) | Chi trả toàn bộ, tối đa tới số tiền bảo hiểm | ||
| e | Phục hồi chức năng | 5.000.000 | 7.000.000 | 10.500.000 |
| f | Dịch vụ vận chuyển cấp cứu (sử dụng dịch vụ xe cứu thương của địa phương với mục đích vận chuyển khẩn cấp Người được bảo hiểm tới cơ sở y tế gần nhất có khả năng cung cấp dịch vụ y tế thích hợp, loại trừ bằng đường hàng không). | Chi trả toàn bộ, tối đa tới số tiền bảo hiểm | ||
| g | Trợ cấp ngày nằm viện/ngày (tối đa 60 ngày/ năm). | 50.000 | 70.000 | 105.000 |
| h | Trợ cấp mai táng | 2.000.000 | 2.000.000 | 3.100.000 |
| k | Chi phí dưỡng nhi trong vòng 7 ngày sau khi sinh tại bệnh viện (áp dụng cho nhóm trên 50 nhân viên, với điều kiện mẹ chưa xuất viện) | 250.000 | 350.000 | 500.000 |
| 5 | Quyền lợi thai sản: | |||
| Sinh thường, điều trị biến chứng thai sản | Theo giới hạn 1 Mục C | |||
| Sinh mổ | Theo giới hạn 1 và 2 Mục C | |||
| D | Điều trị ngoại trú (bao gồm điều trị răng cơ bản) | |||
| – | Phạm vi lãnh thổ | Việt Nam | Việt Nam | Việt Nam |
| – | Số tiền bảo hiểm/người/năm | 6.000.000 | 7.000.000 | 10.500.000 |
| – | Phí bảo hiểm | 1.320.000 | 1.540.000 | 2.079.000 |
| 1 | Chi phí khám bệnh, tiền thuốc theo kê đơn của bác sĩ, | 1.800.000/lần khám | 2.100.000/lần khám | 3.150.000/lần khám |
| 2 | Vật lý trị liệu, trị liệu học bức xạ, liệu pháp ánh sáng và các phương pháp điều trị tương tự khác do bác sĩ chỉ định . | 50.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm | 60.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm | 100.000/ngày, Tối đa 60 ngày/năm |
| 3 | Khám thai định kỳ | 350.000/năm | 450.000/năm | 600.000/năm |
| 4 | Điều trị răng cơ bản: – Khám, chụp X-quang răng – Cạo vôi răng (01 lần/năm) – Điều trị viêm nướu (lợi),nha chu. – Trám (hàn) răng bằng các chất liệu thông thường (amalgam hoặc composite) – Nhổ răng bệnh lý (bao gồm tiểu phẫu), điều trị tuỷ răng. |
1.800.000/năm | 2.100.000/năm | 3.150.000/năm |
| Phí bảo hiểm/người/năm | 3.251.000 | 3.801.000 | 5.082.500 | |
THỦ TỤC BỒI THƯỜNG
1. Trường hợp trả trước- bồi thường sau:
- Bạn lựa chọn cơ sở y tế phù hợp nhất với bạn (họat động hợp pháp ở VN)
- Bạn tự chi trả cho bệnh viện/TT y tế và thu thập các hóa đơn, chứng từ liên quan
- Điền các thông tin vào giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm.
- Chuyển hồ sơ tới Công ty Bảo hiểm để giải quyết bồi thường.
- Hồ sơ bồi thường được giải quyết tối đa 15 ngày kể từ ngày hồ sơ hoàn chỉnh.
2. Trường hợp bạn được bảo lãnh viện phí (kể cả điều trị Nội và Ngoại trú):
- Đưa thẻ và giấy tờ tùy thân cho tiếp tân của Bệnh viện, sau đó ký vào giấy yêu cầu bảo lãnh trước khi nhập viện điều trị.
- Khi xuất viện, ký tên vào giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm (do bệnh viện cung cấp) & thanh tóan phần không được bảo lãnh về chi phí y tế (nếu có)
3. Lưu ý:
- Khi xuất viện lấy bản photo giấy ra viện để làm thủ tục yêu cầu trả tiền cho phần trợ cấp ngày nằm viện.
- Các trường hợp bị từ chối bảo lãnh do chưa đủ thông tin, NĐBH thanh toán với bệnh viện trước và yêu cầu trả tiền bảo hiểm sau như mục (1) ở trên.
HỒ SƠ YÊU CẦU TRẢ TIỀN BẢO HIỂM:
- Điền các thông tin đầy đủ vào Giấy yêu cầu trả tiền bảo hiểm
- Giấy chứng tử/Giấy chứng nhận thương tật vĩnh viễn hoặc chứng từ y tế thể hiện thương tật vĩnh viễn.
- Biên lai/Phiếu thu/Hóa đơn (theo quy định của bộ tài chính)
- Đơn thuốc/Toa thuốc/Sổ khám bệnh/Giấy ra viện/Phiếu mổ/Chỉ định và kết quả xét nghiệm
- Nếu là tai nạn:
+ Biên bản tai nạn giao thông do Công an giao thông xác nhận (trong trường hợp chi phí phát sinh >1.000.000VND thì chỉ cần bản tường trình tai nạn)
+ Giấy tờ xe & bằng lái xe (khi điều khiển xe trên 50cc)
- Nếu là tai nạn lao động phải có biên bản tai nạn lao động do đơn vị công tác xác nhận.
- Nếu là tai nạn sinh hoạt phải có giấy xác nhận của chính quyền địa phương
- Lưu ý: Trường hợp được bảo hiểm điều trị răng, cần cung cấp thêm Phiếu điều trị răng có chi tiết điều trị
LƯU Ý ĐẶC BIỆT:
- Toa thuốc khám chữa bệnh phải có đóng dấu của cơ sở khám chữa bệnh, và phải thể hiện chi tiết số lượng và liều lương dùng thuốc cũng như tên bác sĩ điều trị.
- Hóa đơn thuốc phải phù hợp với chỉ định của bác sĩ điều trị về chủng lọai & số lượng. Không sử dụng 01 toa thuốc nhiều lần cho các hóa đơn thuốc kèm theo
- Theo luật pháp Việt Nam thì Bác sỹ không được quyền bán thuốc.
- Việc tách số tiền trên 200,000 đồng thành các hoá đơn bán lẻ không được bảo hiểm chấp nhận.
- Các chỉ định xét nghiệm của bác sĩ mà không tìm ra bệnh hoặc không liên quan đến việc điều trị bệnh tật thì không được bảo hiểm.
- Các đối tượng sau không thuộc đối tượng được bảo hiểm:
- Những người bị bệnh thần kinh, tâm thần, phong.
- Những người bị tàn phế hoặc thương tật vĩnh viễn từ 50% trở lên.
- Những người đang trong thời gian điều trị bệnh tật, thương tật.
- Công ty bảo hiểm sẽ chi trả cho những chi phí y tế phát sinh sau thời gian chờ:
- 30 ngày đối với bệnh tật mới phát sinh thông thường.
- 730 ngày đối với bệnh mãn tính, bệnh có sẵn.
- 270 ngày đối với nạo, phá thai do chỉ định của Bác sĩ và biến chứng của thai sản.
- 730 ngày đối với trường hợp sinh đẻ.
MỘT SỐ ĐỊNH NGHĨA CƠ BẢN:
- Tai nạn: Là sự kiện bất ngờ hay không lường trước, gây ra bởi một lực từ bên ngoài, mạnh và có thể nhìn thấy được xảy ra trong thời hạn bảo hiểm là nguyên nhân trực tiếp dẫn đến thương tật thân thể hoặc chết cho Người được bảo hiểm và xảy ra ngoài sự kiểm soát của Người được bảo hiểm.
- Thương tật toàn bộ vĩnh viễn: Là thương tật làm cho Người được bảo hiểm bị cản trở hoàn toàn khi tham gia vào công việc của người đó hay bị mất hoàn toàn khả năng lao động trong bất kỳ loại lao động nào và kéo dài 52 tuần liên tục và không hy vọng vào sự tiến triển của thương tật đó.
- Thương tật bộ phận vĩnh viễn: Là thương tật làm cho một hay nhiều bộ phận cơ thể của Người được bảo hiểm không có khả năng phục hồi chức năng hoạt động bình thường.
- Chi phí y tế thực tế: Các chi phí y tế phát sinh cần thiết cho việc điều trị y tế của Người được bảo hiểm trong trường hợp ốm đau, bệnh tật, tai nạn.
- Nằm viện: Bệnh nhân cần thiết nằm tại bệnh viện ít nhất là 24 giờ để điều trị cho đến khi ra viện và phải có giấy ra vào viện. Đơn vị ngày nằm viện được tính bằng 24h hoặc theo đơn vị giường nằm trong Giấy xuất viện hoặc trong chứng từ viện phí chi tiết.
- Giường bệnh: Là giường nằm điều trị trong một phòng (không bao gồm phòng VIP) và các khoản chi phí liên quan khác, bao gồm cả phòng chăm sóc đặc biệt và các chi phí chăm sóc y tế cần thiết khác do một y tá có bằng cấp chăm sóc.
- Điều trị nội trú: Người được bảo hiểm nhập viện phát sinh các chi phí như chi phí trước khi nằm viện, chi phí nằm viện, chi phí điều trị trong ngày, chi phí phẫu thuật (bao gồm phẫu thuật trong ngày), chi phí sau khi xuất viện, chi phí y tá chăm sóc tại nhà hoặc các quyền lợi khác (nếu có) theo các giới hạn quy định trong Bảng tóm tắt hợp đồng bảo hiểm.
- Điều trị trong ngày: Người được bảo hiểm được nhập viện để điều trị có phát sinh chi phí giường bệnh nhưng không lưu lại bệnh viện qua đêm.
- Trợ cấp trong thời gian nằm viện: khoản tiền cố định mà Người được bảo hiểm được nhận cho mỗi ngày nằm viện.
- Chi phí phẫu thuật: phương pháp khoa học để điều trị thương tật hoặc bệnh tật được thực hiện bởi những phẫu thuật viên có bằng cấp thông qua những ca mổ bằng tay với các dụng cụ y tế hoặc bằng thiết bị y tế trong bệnh viện bao gồm nhưng không giới hạn bởi mổ nội soi, mổ bằng tia laser…
- Chi phí trước khi nhập viện: Là các chi phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản theo chỉ định của bác sỹ, liên quan trực tiếp đến bệnh/thương tật cần phải nhập viện và cần theo dõi, được thực hiện trong vòng 30 ngày trước khi nhập viện.
- Chi phí điều trị sau khi xuất viện: Các chi phí điều trị ngay sau khi xuất viện theo chỉ định của bác sỹ và theo yêu cầu trực tiếp của bênh viện nhưng tối đa không vượt quá 30 ngày và liên quan trực tiếp đến việc điều trị nội trú trước đó. Những chi phí này bao gồm phí khám, kiểm tra, siêu âm, chụp chiếu, xét nghiệm cơ bản và tiền thuốc.
- Chi phí y tá chăm sóc tại nhà sau xuất viện: Là các dịch vụ chăm sóc y tế của một y tá được cấp giấy phép hành nghề hợp pháp được thực hiện tại nhà của NĐBH ngay sau khi ra viện (thời gian nằm viện tối thiểu là 7 ngày). Quyền lợi này là một phần của chi phí nằm viện và phải do bác sỹ chỉ định. Các hoá đơn chứng từ liên quan phải do bệnh viện, cơ sở y tế phát hành
- Lần khám và điều trị Ngoại trú: Là 1 lần tới khám và điều trị ở tại cùng 1 cơ sở y tế trong vòng 24 giờ mà không giới hạn bởi số lượng Bác sĩ và số lượng bệnh.
